小便日記表

如果你懷疑自己可能患有「膀胱過度活躍症」,你可填寫以下的小便日記表,記錄每天甚麼時段飲用過飲料或去過洗手間,並用量杯量度每次小便的容量,記下是否感到突發性的尿急或出現漏尿的情況。

你可將填寫完畢的小便日記表於診症時交給你的醫生,連續三天完整的小便日記表有助醫生為你作出正確的診斷。

姓名:
日期:年 月 

 

時間

飲料份量
(毫升/mL)

每次小便的容量
(毫升/mL)

有否感到
突發性的尿急

有否漏尿

例子: 早

11:05

300ml

100ml

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